主任手记 | 几片感冒药引发的大抢救
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当我坐在办公桌前写下此文时，故事的主人公刚刚因多脏器衰竭离开人世。从入院到去世仅7天，两家三甲医院，数十名医护人员，动用了最先进的抢救措施和设备，仍没能挽救他的生命。逝者已矣，但他留给我们的教训却是值得记述，并应该让更多的人知道。
小张（化名）是一位27岁的、学经济管理的研究生。因为“高热7天，伴腹泻5天”在妈妈的陪同下来呼吸科门诊。由于血常规报告显示粒细胞和血小板减少，门诊医生建议小张立即住院进一步检查和治疗。但小张本人和妈妈认为“不就是感冒嘛，门诊挂水不就可以吗？至于要住院吗？”门诊医生无奈让小张和妈妈找到身为上级医生的我，请我说服母子俩。
小张给我的第一印象是“高大、极度肥胖、全身皮肤黄染、急性热病容、呼吸急促”，再看血常规报告单上低到不能再低的白细胞和血小板，我清楚的认识到这绝不是普通感冒，而且小张随时可能因血小板减少导致的内出血危及生命。我凝重且严肃的语气和面容大概使小张的妈妈也意识到可能病情真的比他们想象的严重，于是同意住院。
在安排小张妈妈办理住院手续的同时，我立即带着下级医生和护士安排小张吸氧、心电监护、开通深静脉通道。小张的情况远比我预料的严重——体温表显示41度；监护仪显示小张已经出现呼吸衰竭，高流量吸氧也无法缓解小张的缺氧和呼吸困难；小张的心跳极快、且不断出现室性早搏，提示心肌已经受到损害；不断下降的血压显示小张已经出现休克。
多年的行医经验让我意识到小张随时有生命危险，我无奈再次和小张妈妈谈话，尽量用简洁、容易理解的词汇告诉她小张目前的危急情况，并请求她同意我们安排小张立即进入重症监护病房接受深度监护治疗，同时建议立即通知小张爸爸和导师来医院。
小张本人和妈妈都认为我是不是夸大病情了，感冒能有这么严重吗？但进一步的检查结果证实我的判断没错。血液检查提示小张全身的肌肉正在溶解，肾功能衰竭，肝功能衰竭，严重凝血功能障碍；床边超声检查发现小张有极重度的脂肪肝，超声医生问小张有多重，小张说“250斤吧，我早就有脂肪肝了，每次体检都说肝功能不好，我没当回事”。
人体总共八个脏器系统，而小张目前已经有五个系统功能衰竭，小张妈妈最终同意小张进入重症监护病房抢救。重症监护病房的护士非常利索地给小张全身插满了各种维持生命的管道，血液透析也很快建立，冰毯降温，大量血浆、凝血因子、血小板被迅速灌入小张的血管中。我守在小张床边，盯着监护仪上随时变动的各种生命指标，期待小张的血压能稳住，休克能够尽快纠正。
4小时后，血压终于站住了，我也终于有时间去详细了解小张的生病经过。小张的学业非常优秀，除了肥胖、脂肪肝、肝功能有点异常外，基本不生病，抽烟很多，但不喝酒。据说生病前因为赶课题非常辛苦，经常熬夜。最初的症状的确是“感冒、发热”，小张自己去药店买了很多种感冒药，吃了都不管用，还是发热，后来出现腹泻，坚持了几天实在熬不住就来医院看病了。
因为这样爆发性的多脏器功能衰竭无法用“感冒”来解释，我非常担心小张错吃了什么药物导致中毒性肌肉溶解和多脏器功能衰竭，于是让小张妈妈把小张吃的感冒药都带来给我看看。小张买了药店能买到的各种常见感冒药物，再问小张本人，他说“因为一种感冒药退热效果不明显，就多买了几种，且因为自己体重大，就加倍剂量吃了不少”。了解完情况后，我的心一沉，小张这样的情况也许是“对乙酰氨基酚过量”导致中毒性肌溶解和肝肾衰竭。
对乙酰氨基酚也称为扑热息痛，是目前临床常用的解热镇痛药。因其能够有效缓解疼痛和退热，对胃肠道刺激性小，被广泛应用于感冒的辅助治疗，是治疗感冒药物中最常用的成分，约80％的抗感冒药都含有对乙酰氨基酚。近年来,涉及对乙酰氨基酚不良反应的报道越来越多, 引起人们的广泛关注。如果超量服用含有对乙酰氨基酚的感冒药，存在肝损害、甚至衰竭的风险。美国食品与药物管理局(FDA)2014年曾发出公告，限制医生对含有对乙酰氨基酚成分的感冒药的临床应用。FDA认为过量服用对乙酰氨基酚将有可能导致严重肝脏损害，甚至导致肝功能衰竭乃至死亡。在欧美地区，对乙酰氨基酚是自杀的首选药物。
对乙酰氨基酚的肝脏损害发生与否，与所服用的药物剂量有关。成人一次性服用对乙酰氨基酚10~15g（150~250mg/kg）后就会引起肝毒性；20~25g或更高的剂量可能致死。对乙酰氨基酚急性中毒最初两天的症状并不能反映其严重性。恶心、呕吐、畏食及腹部疼痛发生在最初的24小时，并会持续几周或更长时间。肝损伤的临床指征多在服用中毒剂量后2~4天变得明显。血浆氨基转移酶升高（有时升高得非常明显），血浆胆红素的浓度也会升高；另外，凝血酶原时间延长。未经特殊治疗的中毒患者中，10%可能发展为严重的肝损害；这部分患者中大约10%~20%最终死于肝衰竭。某些患者也可能出现急性肾衰竭。
小张的悲剧就来源于退烧心急，各种感冒药混在一起乱吃，另外他觉得自己体重过大，超过二百五十斤，就吃了双倍的量。再加上本身就有脂肪肝，肝功能弱于常人，于是最终导致急性爆发性的肝损伤。
小张在我这里抢救48小时后转诊到国内顶级的重症监护团队继续救治。通过血液病原检测确诊小张为单纯疱疹病毒感染。鉴于肝脏已经失去功能，还合并感染性休克，小张需要补充大量血制品，我建议小张同学和导师动员全校师生给小张献血。小张的救治费用每天高达5万余元，小张父母无力承担，我拍下了救治小张的照片和视频，请小张同学在网上发起筹款。接手小张救治工作的医护人员甚至在4天内为他衰竭的肝脏找到了供肝。可最终所有人的努力还是没有能够挽救小张的生命。这件事给我们敲响了警钟，即便是看似最普通的感冒药，也可能暗含意想不到的危险。对于普通的百姓而言，小感冒也要去正规的医院看医生，不要嫌麻烦就自己乱吃药，看病时要多与医生沟通，搞清楚用药的剂量、时间和方法，告诉医生自己已经服用的药物，以免药物混杂使用产生毒副作用。
平常我们该如何正确服用感冒药呢？
一般来说，成人摄入对乙酰氨基酚一次不应超过500毫克，两次用药间隔时间不宜低于6小时，每日摄入最大量不应超过2000毫克，疗程不应超过3天。小儿按每次、每公斤体重10-15毫克，或按体表面积每天1.5克／平方米，分次服，每4-6小时1次；12岁以下儿童每24小时不超过4次量，疗程不超过5天。也有报道认为对乙酰氨基酚在新生儿体内排泄缓慢，毒性相对增强，3岁以下儿童应避免使用。患者服用药物时，可以对照药物说明书查看其中的对乙酰氨基酚的含量，几种药物同时服用时，对乙酰氨基酚的总和应当小于500毫克。此外有肝硬化、脂肪肝、肝炎、胆管结石和胆囊结石以及营养不良的患者应当慎用对乙酰氨基酚类药物。
当然，最重要的还是亲自到医院咨询医生！遵从医嘱服用药物！
下面列举常见的含有对乙酰氨基酚的药物，供大家参考！
泰诺（325毫克/片）
快克（250毫克/片）
白加黑（325毫克/片）
泰诺林（650毫克/片）
散利痛（250毫克/片）
必理通（500毫克/片）
克感敏 （150毫克/片）
感通片（125毫克/片）
日夜百服咛（500毫克/片）
维C银翘片（105毫克/片）
感冒灵颗粒（200毫克/袋）
感谢南京大学医学院的同学，从网上检索并汇总了这么多感冒药对乙酰氨基酚的含量，感谢我的两位下级医生不眠不休守护小张48小时，感谢中大医院ICU的专家同道为小张救治和获得肝移植做出的巨大努力。尽管我们没有能够成功挽救小张的生命，但希望这篇文章能让更多人引以为戒，以免重蹈覆辙。
泰康仙林鼓楼医院呼吸二科 李培
2018年3月19日
李培：南京大学呼吸病学博士，原就职于南京军区南京总医院呼吸内科，现为泰康仙林鼓楼医院呼吸二科行政副主任，副主任医师，中国药理学会化疗专业委员会青年委员，江苏省医学会呼吸病学分会感染学组秘书。从事呼吸内科临床工作10余年，具有深厚的专业理论知识和丰富的临床经验。擅长呼吸内科常见病及疑难、危重症的诊治及处理。尤其在肺部感染、肺部肿瘤、呼吸系统危重症、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病的诊治方面具有独到的经验。
文章来源：南大医记者团（ID：njumedjzt）
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